Anamneseformular Anamneseformular Schritt 1 von 37 - Administrative Angaben 0% 1. Anschrift und KoordinatenAnredeFrauHerrVorname* Name* Strasse, Nr.* PLZ / Ort* Telefon-Nr.* E-Mail* Geburtsdatum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Beruf* Zivilstand (Personenstand)* Kinder* Wie viele Personen wohnen im Haushalt* Aktuelles Gewicht* Körpergrösse* Blutdruck: systolisch und diastolisch* Links- oder Rechtshänder?* Linkshänder Rechtshänder Raucher?* ja nein 2. Erwartung und Eigen-VerantwortungWarum kontaktierst Du mich?Was erwartest Du von mir?Was bist Du bereit selber zu tun?Wer ist verantwortlich für Deinen Zustand? 3.1 Symptome: Welche der nachfolgenden ärztlichen Diagnosen liegen vor?Bluthochdruck ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Herzinfarkt ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Schlaganfall ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Diabetes (Zucker) ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Gallensteine ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Nierensteine ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Blasenleiden ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Nervenleiden ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Tumor (Krebs) ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Osteoporose ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Psychische Erkrankungen ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Suchtkrankheiten ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Tuberkulose ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Krampfanfälle ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Lebererkrankungen ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Schwindel ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Herzrasen ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Schneller Puls ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Sehr langsamer Puls ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Lymphknotenschwellung ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Schluckbeweschwerden ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Sonstige Symptome ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)? 3.2 In welchen Bereichen verspürst Du Symptome?Symptome: Kopf ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Herz-Kreislauf ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Magen ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Darm ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Nieren ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Blase ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Leber ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Gelenke und Knochen ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Krämpfe ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Durchfall ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Psyche ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Nerven ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Muskeln ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)?Symptome: Andere (z.B. mir ist seit 1 Jahr schwindlig tagsüber) ja In welcher Form und seit / Wann (Datum)? 3.3 SuchtverhaltenWelche Suchtverhalten kennst Du bei dir?Koffein ja Name / Seit wann / DosierungTabak /Marke ja Name / Seit wann / DosierungAlkohol ja Name / Seit wann / DosierungBetäubungsmittel ja Name / Seit wann / DosierungAmphetamine ja Name / Seit wann / DosierungBeruhigungsmittel ja Name / Seit wann / DosierungSchlafmittel ja Name / Seit wann / DosierungAndere ja Name / Seit wann / DosierungBemerkungen 3.4 ImpfungenWelche Impfungen wurden gemacht? Pocken Keuchhusten Grippe Röteln Typhus Polio Tetanus Gelbfieber Masern Tollwut Scharlach TBC Cholera Diphterie Malaria FSME Impfungen mit mRNA Sonstige Impfungen 3.5 Operationen / MedikamenteWelche Operationen wurden durchgeführt? Mandeln Kieferhöhlen Parodontose Blinddarm Ohren Gallenblase Herz/Bypass Nieren Magen Darm Unterleib Zähne Kaiserschnitt Schilddrüse Krebs Rücken Sonstige OperationenMedikamente Welche der nachfolgenden Medikamente nimmst oder nahmst Du häufiger? Schmerzmittel ja Name / Seit wann / DosierungSchlafmittel ja Name / Seit wann / DosierungBeruhigungsmittel ja Name / Seit wann / DosierungHerz-Kreislaufmittel ja Name / Seit wann / DosierungAntibiotika ja Name / Seit wann / DosierungZytostatika ja Name / Seit wann / DosierungCortison ja Name / Seit wann / DosierungPille/Hormone ja Name / Seit wann / DosierungSonstige ja Name / Seit wann / DosierungBemerkungen 3.6 AllergienHast Du Allergien? ja nein Symptome / Seit/Wann / Reaktion3.7 Mund / ZähneHast Du Veränderungen in der Mundhöhle beobachtet? ja nein Veränderungen: Zahnfleischbluten Zungenbrennen Lippen-Herpes Zahnwanderung Zahnfleischschmerz Zahnfleischschwund Mundgeruch Weisser Belag Zahnlockerung Wunde Punkte Sonstiges Sonstiges3.7.1 Zahnfüllung Keine Kunststoff Amalgam Zahnzement Keramik Gold 3.8 AugenWie ist deine Augengesundheit? Weitsichtigkeit Kurzsichtigkeit Retinopathie Grüner Star Grauer Star Netzhautablösung Makuladegeneration Farbenblindheit Warzen Sonstiges Sonstiges 3.9 Brille / KontaktlinsenTrägst Du Kontaktlinsen oder Brille? Kontaktlinsen Brille Dpt rechts / Dpt links3.10 HautWie ist Deine Hautgesundheit? Schuppenflechte Muttermale Hautkrebs Leberflecken Sommersprossen Altersflecken Andere Andere Hautzeichen und Symptome:3.11 NägelWie ist Deine Nagelgesundheit? Auffällige Längsrillen Brüchige Nägel Abblättern der Nägel Breite Querrillen Weiche Nägel Trockene Nagelhaut Verfärbungen Löffelnagel Schwarze Flecken Nagelpilz Uhrglasnagel Weisse Flecken 3.12 Schmerzen im BereichHast Du Schmerzen in den Bereichen: Halswirbelsäule Lendenwirbelsäule Brustwirbelsäule Sprunggelenk Kniegelenk Hüftgelenk Kreuzbein Ellenbogen Schulter Sonstige Sonstige:3.13 Hormonelle StörungenHast Du horm. Störungen: Nebenniere Hypophyse Prostata Schilddrüse Nebenschilddrüse Ovarien Bauchspeicheldrüse Sonstiges Sonstige: 3.14 SchlafverhaltenWie viele Stunden schlafst Du in der Regel? Von wann bis wann? Schläfst Du sofort ein im Bett? Erwachst Du in der Nacht? Erwachen in der Nacht zum Wasserlassen? Schnarchst Du während dem Schlafen Dyspnoe im Schlaf (Atembeschwerden) Schwitzt Du stark in der Nacht? Ist Dein Schlaf ruhig, oder eher unruhig? Hast Du Albträume? Beschreibe Deinen Schlaf und Deine Träume: 3.15 Ausscheidungen3.15.1 UrinierenWie oft pro Tag: Farbe: 3.15.2 StuhlgangWie oft pro Tag: Weniger als einmal pro Tag: Farbe: Konsistenz: Regelmässig Verstopfung? Regelmässiger Durchfall? Blut im Stuhl? Wenn Blut im Stuhl, Hell / Dunkel? Hämorrhoiden, Grad I, II, III, IV? 3.15.2 Schwitzen Kein Schwitzen Nur bei Anstrengung Übermässig Schwitzen Nacht-Schwitzen Angst-Schwitzen 4. Frauen4.1 MenstruationWie oft hast Du deinen Zyklus Ovaluationshemmer (Pille) Dauer Unregelmässig Schwache Blutung Starke Blutung Zwischenblutung Schmerzfrei Krämpfe Andere Beschwerden4.2 Während der SchwangerschaftIn welchem Monat bist Du schwanger? Wie viel hast Du zugenommen? Wie verläuft Deine Schwangerschaft bis jetzt? 5. Wohlbefinden5.1 KopfschmerzenLeidest du unter Kopfschmerzen? ja nein Kopfschmerzen einseitig mehr rechts mehr links beidseitig Migräne Wie oft / Dauer (Stunden / Tag)5.2 Wohlbefinden insgesamtIch fühle mich: Oft müde und erschöpft Oft überdreht und nervös Oft zu einer bestimmten Tageszeit besonders schlecht Seit / Uhrzeit:5.3 KonzentrationIch verfüge über eine: gute Konzentrationsfähigkeit schlechte Konzentrationsfähigkeit 5.4 KörperempfindenIst eher warm ja nein Ist eher kalt ja nein Ist ausgewogen ja nein Ich habe oft kalte Hände ja nein Ich habe oft kalte Füsse ja nein Leidest Du an nachfolgenden Symptomen? Leistungsminderung keine leicht mittel stark sehr stark Antriebslosigkeit keine leicht mittel stark sehr stark Gleichgültigkeit keine leicht mittel stark sehr stark Depressive Stimmung / Trauerneigung keine leicht mittel stark sehr stark Störung der Konzentrations-/ Merkfähigkeit keine leicht mittel stark sehr stark Chronische Müdigkeit keine leicht mittel stark sehr stark Einschlafstörungen keine leicht mittel stark sehr stark Durchschlafstörungen keine leicht mittel stark sehr stark Aufgeregtheit, innere Unruhe keine leicht mittel stark sehr stark Angst- / Panikzustände keine leicht mittel stark sehr stark Frieren keine leicht mittel stark sehr stark Hitzewallungen keine leicht mittel stark sehr stark Nächtliches Schwitzen keine leicht mittel stark sehr stark Schweissausbrüche keine leicht mittel stark sehr stark Appetitmangel keine leicht mittel stark sehr stark Heisshunger keine leicht mittel stark sehr stark Gewichtszunahme keine leicht mittel stark sehr stark Gewichtsabnahme keine leicht mittel stark sehr stark Wassereinlagerungen keine leicht mittel stark sehr stark Libidoverlust / Potenzstörungen keine leicht mittel stark sehr stark Infektanfälligkeit keine leicht mittel stark sehr stark 6. ImmunsystemGenerelle Fragen zum ImmunsystemHäufigkeit an Grippen pro JahrFühlst Du Dich ständig müde und erschöpft? Was hast Du dagegen unternommen?Leidest Du öfters an Husten? Leidest Du öfters an Schnupfen? Leidest Du an Herpes (Fieberbläschen)? Leidest Du unter Infektionen im Mund? Hast Du deine Mandeln als Kind entfernen lassen? Hast Du Warzen an irgendeiner Stelle am Körper? 7. SchadstoffbelastungFragen zur SchadstoffbelastungLebst Du in einer Grossstadt? ja nein Arbeitest Du in einem Büro? ja nein Arbeitest Du in einem Beruf, in dem man höheren als normalen Schadstoffbelastungen und Gesundheitsrisiko ausgesetzt ist wie z.B. Zahnarzt, Zahnarzthelferin, Flugbegleiter, Coiffeur, Autolackierer, Drucker oder an Fertigungsstätten mit Säure- oder Chemieproduktion, Tankstelle, Konditor, Schlachthof, Zuckerfabrik, Mainstream-Medienhaus? ja nein Lebst Du in der Nähe einer Schadstoffe emittierenden Produktionsstätte (Chemiewerk, Betonwerk, Müllabfuhr, Atomkraftwerk, HAARP Anlage, Stromproduzent etc.? ja nein Fährtst Du regelmässig U-Bahn? ja nein Läufst oder gehst Du häufiger entlang stark von KFZ frequentierten Strassen? ja nein Nutzt Du regelmässig ein Mobiltelefon, DECT, WLAN, Funksteuerungen im Haus? ja nein Nutzt Du regelmässig einen Computer? ja nein Wohnst oder arbeitest Du in der Nähe von Funk- oder Strommasten, einem Atommeiler oder Kraftwerk? ja nein Rauchst Du regelmässig Zigaretten oder andere Substanzen? ja nein 8. Ernährung8.1 ErnährungsgewohnheitenIch esse/trinke uneingeschränkt: Hausmannskost Trennkost Paleo Vegetarisch Lakto-vegetabil Ovo-lakto-vegetabil Vegan Rohkost Ayurveda Makrobiotisch Ich esse alles Andere Ernährungsform Wenn ja, welcheAndere Ernährungsform8.2 Nahrungsmittel-AllergienGesicherte Nahrungsmittelallergien: Laktoseintoleranz Fructoseintoleranz Histaminintoleranz Glutenunverträglichkeit Andere Stoffwechselerkrankungen Ich vertrage nachfolgende Nahrungsmittel nicht: 8.3 Nahrungsmittel-KonsumBitte gib in den folgenden Abschnitten Deinen durchschnittlichen Verzehr zu den einzelnen Nahrungsmitteln an:Fleisch & FleischerzeugnisseSchwein Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrRind Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrLamm Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrGeflügel Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrWild Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrWurst Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrTrockenfleisch / Aufschnitt, etc Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr MilchprodukteMilch Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrJoghurt, Quark Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrKäse und Käseprodukte Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrRahm und Rahmprodukte Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrFondue & Raclette Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr SüssesZucker alle Arten Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrHonig Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrAgave Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrAhornsirup Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrKetchup Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrEiscreme Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrKuchen, Gebäck etc. Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrDesserts Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrKünstliche Süssstoffe Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr FischLachs Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrWeissfleischiger Fisch Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrThunfisch Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrSardine Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrSardelle Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrMakrele Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr NachtschattengewächseKartoffel Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrTomate Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrAubergine Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrPeperoni Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrCayenne & Chili Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr Weissmehl- & MehlproduktePasta Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrBrot & Brot Erzeugnisse Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrSandwiches etc. Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrCornflakes Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr SüssgetränkeCola, Eistee, Fanta etc. Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrFruchtsäfte Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrFrüchte-Smoothies Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrAndere Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr KoffeinhaltigesBohnenkaffee Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrSchwarztee, Grüntee Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrRedbull oder andere Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr AlkoholBier Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrWein Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrChampagner, Prosecco Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrSpirituosen Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrDrinks Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr GewürzeTafelsalz (NaCl) Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrAromat, Maggi (Glutamat) Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr FertigprodukteTiefkühlprodukte (Lasagne, Pizza, etc.) Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrPäckchen Suppe Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr Auswärtige VerpflegungRestaurant, Kantine Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / JahrFastfood, Pizzakurier u.a. Portionen / TagPortionen / WochePortionen / MonatPortionen / Jahr 8.4 Nahrungsergänzungsmittel (Supplemente)Welche der nachfolgenden Nahrungsergänzungsmittel nimmst oder nahmst Du häufiger?Vitamin D3ProduktSeit wannDosierungMengenangabeVitamin K2ProduktSeit wannDosierungMengenangabeVitamin B-KomplexProduktSeit wannDosierungMengenangabeVitamin B12ProduktSeit wannDosierungMengenangabeVitamin CProduktSeit wannDosierungMengenangabeMagnesiumProduktSeit wannDosierungMengenangabeBasenpulverProduktSeit wannDosierungMengenangabeNatronProduktSeit wannDosierungMengenangabeZinkProduktSeit wannDosierungMengenangabeSelenProduktSeit wannDosierungMengenangabeOPC (Traubenkernextrakt)ProduktSeit wannDosierungMengenangabeMSMProduktSeit wannDosierungMengenangabeCoenzym Q10ProduktSeit wannDosierungMengenangabeOmega3 FettsäurenProduktSeit wannDosierungMengenangabeCLAProduktSeit wannDosierungMengenangabeL-CarnitinProduktSeit wannDosierungMengenangabeL-ArgininProduktSeit wannDosierungMengenangabeKolloidales SilberProduktSeit wannDosierungMengenangabeKolloidales GoldProduktSeit wannDosierungMengenangabeSonstigeNahrungsergänzungProduktSeit wannDosierungMengenangabe 8.5 MahlzeitenWie viele Mahlzeiten nimmst Du pro Tag zu dir? 1-2 Mahlzeiten pro Tag 3 Mahlzeiten pro Tag 4-5 Mahlzeiten pro Tag Mehr als 5 Mahlzeiten pro Tag 8.6 Wie viel trinkst Du an ungezuckerten Getränken pro Tag?Wie viel Trink-/Mineralwasser und/oder ungezuckerte Getränke wie Früchte- oder Kräutertees trinkst Du am Tag? Kaffee, Koffeinhaltige-Getränke etc. NICHT eingeschlossen 8.7 Wie oft isst Du Vollkorn-Getreideprodukte am Tag?Beispiele: Brot, Reis, NudelnVollkorn-Getreideprodukte Nie bzw. nicht täglich 1-2 x am Tag 3 x am Tag Mehr als 3 x am Tag 8.8 Wie viele Portionen Gemüse isst Du am Tag?Beispiele: 1 Portion (1 Hand voll) entspricht 1 Gemüsebeilage oder 2 Karotten oder 1 gemischten Salat als Vorspeise.Gemüse Keine bzw. weniger als 1 Portion pro Tag 1-2 Portion pro Tag 3 Portionen pro Tag Mehr als 3 Portionen pro Tag 8.9 Wie viele Portionen Hülsenfrüchte isst Du am Tag?Beispiel: 1 Portion (1 Hand voll) entspricht 1 Beilage.Hülsenfrüchte Keine bzw. weniger als 1 Portion pro Tag 1-2 Portion pro Tag 3 Portionen pro Tag Mehr als 3 Portionen pro Tag 8.10 Wie viele Portionen Obst isst Du am Tag?Beispiele: 1 Portion (1 Hand voll) entspricht 1 mittleren Apfel oder 1 Banane.Obst Keine bzw. weniger als 1 Portion pro Tag 1-2 Portion pro Tag 3 Portionen pro Tag Mehr als 3 Portionen pro Tag 8.11 Wie viele Portionen Nüsse isst Du am Tag?Beispiele: 1 Portion (1 Hand voll) entspricht 10-15 NüsseNüsse Keine bzw. weniger als 1 Portion pro Tag 1-2 Portion pro Tag 3 Portionen pro Tag Mehr als 3 Portionen pro Tag 9. Bewegung9.1 Körperliche Aktivität im Alltag bzw. BerufBitte gib nachfolgend Deine körperliche Aktivität im Alltag bzw. Beruf an: Leichte körperliche Aktivität (Überwiegend sitzende Tätigkeit wie Büro-/ Schreibtischarbeiten, Laborarbeit, PKW-Fahrer, leichte Fließbandarbeit, Lehrer, Student, Schüler, Wissenschaftler; Haushaltsführung bis zu 3 Personen) Mittelschwere körperliche Aktivität (Autoschlosser, Verkäufer, Anstreicher, vorwiegend Stehberufe) Schwere körperliche Aktivität (landwirtschaftliche Tätigkeit, Masseur, schwere Handwerksberufe) Schwerste körperliche Aktivität (Waldarbeiter, Steinarbeiter, Stahlarbeiter, Hochofenarbeiter, Profisportler etc.) 9.2 Sportliche AktivitätenSportliche AktivitätenSportartAnzahl / WocheMinuteWochentageUhrzeit (von / bis) 10. Dokumente / Rechtlicher HinweisDamit ich Dich optimal und möglichst ganzheitlich beraten kann, lade hier bitte - falls vorhanden - nachfolgende Dokumente hoch: - Laborwerte (das PDF hast Du bereits erhalten) - Diagnosen - Befunde - Bilder von Symptomen - aktuelles Foto vom Gesicht (wenn möglich ungeschminkt) - Fotos Zunge (Zungendiagnostik) - Fotos FingernägelDatei* Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpg, png, pdf, doc, docx, xls, xlsx, Max. Dateigröße: 1 GB, Max. Dateien: 10. Rechtlicher Hinweis*Per Gesetz ist es verboten Heilung für Dritte zu versprechen, oder in Stellvertretung zu entscheiden. Meine (Heilpraktiker – André Blank) Leistungen sind immer als Empfehlungen, auf der Grundlage von naturheilkundlicher Erfahrungs-Kompetenz, zu verstehen. Jede Entscheidung liegt immer zu 100 % in der Eigenverantwortung der Hilfesuchenden. Ich habe den Hinweis gelesen und verstanden.Verifizierungscode* CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
